Tema del trabajo: Giardia Duodenalis Asignatura: Agentes vivos de mayor prevalencia en Chile Tecnología Medica Universidad Andrés Bello Integrantes:Tatiana Espinoza - Karen Leiva - Katherine Soto


GIARDIAS

Agente etimológico: Giardia Lamblia.
Giardia Duodenalis.
Giardia Intestinales.
Estado Infectante: Quiste.
Hábitat: Intestino Delgado.
Reservorio: Humano y Animales.
Mecanismo de Transmisión:Contacto Fecal.
Vía de Contaminación:Vía Oral.




Introducción


La Giardia Duodenalis, tambien conocida como Giardia lamblia o Giardia Intestinalis, es un protozoo de distribución global con una mayor incidencia en zonas tropicales y subtropicales. En un principio es reconocido como comensal inocuo del tracto digestivo, y en la actualidad se considera el patógeno entérico más común entre humanos. Presenta un ciclo de vida directo y su espectro clínico es en extremo variable. A pesar de existir múltiples medicamentos de probada eficacia contra este parásito el manejo de los pacientes se hace difícil por lo frecuente de las fallas terapéuticas y los efectos colaterales. Giardia Duodenalis, reconocida como el protozoo patógeno intestinal más común, es un flagelado de distribución mundial, que se encuentra con mayor incidencia en zonas tropicales y subtropicales.
Fue observado por primera vez en el año 1681 por el microscopista Antonie van Leeuwenhoek (1632-1723), pero no fue hasta 1859 que el médico checo Vilem Lambl (1824-1895) hizo una completa caracterización del género. La nomenclatura lamblia, con que se designó la especie que afecta a los humanos y otros mamíferos, fue dada por Blanchard en 1888.Inicialmente se reconocía G. lamblia como un comensal inocuo del tubo digestivo de los humanos; sin embargo, la ocurrencia de episodios diarreicos en los cuales el parásito se ha encontrado como agente causal, han confirmado la asociación del parásito con el desarrollo de enfermedad en los humanos y algunos animales


Morfología

· Piriforme observado de frente.
· Mide entre 10-20 micrómetro de largo
· 5-15 micrómetro de ancho.
· 2-4 micrómetros de ancho.
· Posee simetría bilateral.
· Cuerpo dividido en mitades.
· Posee cuatro pares flagelos que le dan la movilidad.
· Citoesqueleto compuesto por microtúbulos formados de dos proteínas: tubulina y giardina



Ciclo Vital

· Ingestión del quiste.
· Desenquistamiento en duodeno.
· Trofozoíto en duodeno y yeyuno.
· Adhesión de los quistes a la mucosa.
· Fisión binaria longitudinal.
· Daño en la mucosa.
· Enquistamineto.
· Salida en heces desde huésped infectado.
· Ingestión del quiste por parte de un huésped susceptible.

Morfología y ciclo de vida

Giardia Duodenalis habita en las primeras porciones de intestino delgado, donde el Ph es ligeramente alcalino resultándole un ambiente grato para su desarrollo. Su ciclo de vida se caracterizo por la presencia de trofozoíto y quiste.
El trofozoíto es piriforme cuando lo observamos de frente y lateralmente, semeja una coma o vírgula, con una cara cóncava y otra convexa. Mide entre 10-20 micrómetros por 5-15 micrómetros de ancho y 2-4 micrómetro de espesor. Posee simetría bilateral y su cuerpo parece dividido en mitades por un engrosamiento citoplasmático compuesto por microtúbulos, el axoestilo, que actúa como esqueleto axial.
En su extremo anterior presenta dos núcleo relativamente grande y vesiculares, con sendos nucleolos muy visibles en preparaciones teñidas. A diversas alturas de la superficie celular emerge cuatro pares de flagelos que le dan movilidad. La concavidad que forma su cara ventral en sus dos tercios anteriores, constituye una ventosa o disco suctor, el que permite distinguir este protozoo de otros flagelados, compuestos por dos lóbulos unidos a la altura de los núcleos. Este disco, tendría capacidad contractil estando compuesto su citoesqueleto de microtúbulos, en que destacan dos de las proteínas que lo conforma: tubulina y fundamentalmente la Giardia, lo que le permitiría al protozoo adosarse al epitelio intestinal del hospedero. Influirían tambien en su adhesión a la superficie del hospedero, los efectos propulsivos de los flagelos ventrales y las lectinas que se unirían a los receptores de los entorocitos. Casi perpendiculares al axoestilo, se hallan los cuerpos mediales o parabasales cuya función estricta se desconoce, pero se cree que tendría relación con la formación del disco suctor y que desaparecería durante la fisión.


Quistes

· Ovalados.
· Mide 8–12 y 7-10 micrómetro.
· Posee membrana quistica de doble pared.
· Posee cuatro núcleos restos flagelares y cuerpos parabasales.
· Resistentes al ambiente.
· Constituye la forma infectante para el hombre.
· Al ser ingeridos se disuelven sus envolturas por accione de los jugos digestivos, dejando en libertad el trofozoíto.
· Se forman cuando las condiciones del medio intestinal son adversas.
· Salen al exterior por las heces de los hospederos.

Los quistes son ovalados y miden de 8-12 y de 7-10 micrómetros; en observación al fresco aparecen como cuerpos resfringentes, con una membrana quistica de doble pared en su interior se aprecia cuatro núcleos y una serie de filamentos que constituyen los restos flagelares y los restos parabasales,.
Se han distinguidos de acuerdo a la morfología de ciertas estructuras microtubulares denominados cuerpo mediales, tres especies de Giardias: G.Agilis, descrita en anfibios, G.Muris, en roedores, aves y reptiles, y G.Duodenalis, observada en el hombre, mamíferos, como aves y reptiles. Las diferencias de basan en las secuencias de los ácidos nucleicos del ADN, se han mencionado alrededor de 40 variedades de este protozoo, basadas en su morfología, transmisión cruzada en forma experimental, crecimiento y desarrollo IN-VITRO, infectividad, virulencia y patogenicidad, características antigénicas, electroforesis de proteínas, de enzimas, sitios de restricción, hibridación del ADN y cariotipo molecular.
G.Duodenalis posee una variedad de endosimbiontes, en lo que se destaca inclusiones de bacterias, microplasma y virus. De estos destaca los Giardiavirus, que poseen 32 nanómetros de ARN de doble hélice y que se han identificado en numerosos cultivos. Se replicaría por una ARN polimerasa y se le ha asociado a una disminución de la adherencia y la reproducción parasitaria. Sin embargo, la presencia de este virus no estaría relacionada la virulencia del protozoo. Aparentemente no habría transferencia del genoma de este virus al de los hospederos.
Durante mucho tiempo se penso, que Giardia tenia estricta especificidad de hospedero; sin embargo, se han descrito un gran numero de especies morfológicamente indiferenciables, unas de otras, salvo empleando técnicas especiales.
El hábitat de este protozoo, es el intestino delgado, particularmente su porción proximal, es decir, duodeno y segmentos altos del yeyuno. La forma vegetiva o trofozoíto, mediante por la cual el parásito se reproduce por fisión binaria, se le puede encontrar en grandes cantidades en la superficie del epitelio intestinal generalmente en el tercio basal de las vellosidades, envuelto en el moco que reside en la pared. Tanto los trofozoíto como los quistes salen al exterior con las deposiciones del hospedero, pero mientras las forma vegetativa es lábil y pronto se destruye en el medio ambiente, los quiste son mas resistentes y constituyen la forma infectante del parásito. Cuando loso quistes sin ingeridos por el hombre, su envoltura se disuelve debido a la acción de los jugos digestivos, dejando en libertad los trofozoítos, los cuales los encontraremos en el duodeno y en el yeyuno, multiplicándose activamente. El desenquistamiento esta adaptado a las condiciones fisiológicas en el estomago y el intestino del hombre y de algunos mamíferos. Así, el proceso de desenquistamiento se favorece por la exposición a la alta acidez gástrica, seguida por la brusca elevación del Ph, propia del intestino delgado.
Cuando las condiciones del mundo intestinal les son adversas, la forma vegetativa se enquista y sale al exterior con las heces del hospedero. Una vez allí, los quistes tienen capacidad de infectar por la vía oral a otro mamífero susceptible o reinfectar al mismo hospedero

Epidemiología

· Infección cosmopolita.
· Mayor prevalencia en climas templados y húmedos.
· Mayor disposición en niños.
· En Santiago es el enteroparásito de mayor incidencia en menores de12 años.
· Infección descendiente en estrato socioeconómico alto.
· Incremento en guarderías de estratos socioeconómicos bajos.
· Quiste viable dos meses en agua fría y es resistente al agua potable.

Giardia Duodenalis tiene una distribución mundial. Su frecuencia es mayor en zonas tropicales y subtropicales donde la temperatura, la humedad y malas condiciones higiénicas.Es frecuente, en animales domésticos, especialmente perros, gatos. La transmisión a partir de la exposición a quistes del parásito provenientes de fuente animal ha sido reportada, a pesar de reconocerse como una vía no común de adquisición de la infección. En países en vías de desarrollo, G.Duodenalis afecta entre un 20 a un 30% de la población, siendo los niños menores de 5 años los mas afectados debido a sus hábitos inadecuados.En los países desarrollados, el parásito es frecuente en guarderías. Sin embargo, se reporta también en nadadores, campistas, homosexuales, viajeros internacionales a áreas endémicas y personas que viven en condiciones de hacinamiento como: refugiados, ancianos en instituciones para la tercera edad e individuos con trastornos mentales recluidos en sanatorios.
Se estima que los portadores sanos de quistes representan el 15% de la población adulta y hasta el 50% de la población infantil y que estos son los mayores responsables de la diseminación de la infección en el hogar y a escala comunitaria.La adquisición del parásito requiere la ingestión de los quistes, lo cual está relacionado con la ingestión de aguas y alimentos contaminados; aunque cada vez se reporta con más frecuencia la transmisión de persona a persona. La hipoacidéz, la gastrectomía, la pancreatitis crónica, así como las dietas ricas en carbohidratos, hierro y colesterol, constituyen factores predisponentes a la infección. Los niños menores de 5 años, los homosexuales, los viajeros internacionales, los individuos en instituciones cerradas y posiblemente los inmunodeprimidos tienen una probabilidad especialmente elevada a adquirir la parasitosis.


Sistematólogia
· Depende del numero de parásitos.
· Calidad antigenica de la cepa parasitaria.
· Factores dependientes del huésped.
· Acidez gástrica
· Motilidad intestinal.
· Calidad de respuesta imnume.
· Equilibrio de factores del parásito y el huesped.
Fase aguda:
· Nauseas, vómitos, diarrea acuosa, dolor abdominal epigástrico.
· Anorexia marcada, dura de 3 a 4 días.
· Sin tratamiento tiende a la cronicidad.

Fase crónica:
· Diarrea ( 4 a 5 veces por día), pastosa de mal olor.
· Anorexia, dolor abdominal, baja de peso.
· Cuadro indefinido si no hay tratamiento.
El espectro clínico de la infección por G. Duodenalis varía de acuerdo a la intensidad de la infección, la cepa del parásito y el estado inmunológico del paciente. Oscila desde casos asintomáticos hasta casos con diarrea severa y persistente asociada con malabsorción.
La forma aguda se caracteriza por tener un inicio brusco, con diarreas malolientes y acuosas que tienden a flotar en el agua. Es frecuente la aparición de nauseas, vómitos y distensión abdominal, así como dolor en región epigástrica. No aparecen signos de invasión de la mucosa como sangre en las heces o fiebre. La presencia de moco en las heces no suele reportarse, a no ser por la existencia de otras parasitosis o enfermedades que así lo justifiquen. La Giardiosis aguda suele ser autolimitada en un periodo de 2 a 7 días; sin embargo, puede prolongarse y desarrollar cuadros diarréicos subagudos o crónicos.La forma crónica de la infección se caracteriza por periodos diarréicos con heces pastosas y espumosas acompañadas de flatulencia y meteorismo que alternan con periodos en que las deposiciones son aparentemente normales. En algunos pacientes la infección cursa con malabsorción y las consecuencias clínicas que de ella se derivan
Es conocido que G. Duodenalis puede conducir a trastornos de la absorción intestinal y, producir estados deficitarios de tal magnitud que conduzcan a desnutrición. Sin embargo, es también conocido que los estados de desnutrición asociados a deterioro del sistema inmunitario de mucosas predisponen a las infecciones por parásitos intestinales. Lo anterior evidencia que los daños que se observan al parecer es multicausales y dependen de múltiples fenómenos que coinciden en el tiempo en una misma persona o población.

Patogenia
· Duodeno - yeyuno.
· Adherencia a la pared del intestinal.
· Irritación catarral.
· Vacuolización de células epiteliales, necrosis.
· Recambio de células de superficie, quedando en la superficie en las células inmaduras.
· Difilcutad de absorción => Diarrea.

Los quistes de G. Duodenalis, una vez ingeridos, pasan por el estómago y se convierten en trofozoítos en el duodeno. Se diseminan por este órgano y por el yeyuno, adhiriéndose por medio de su ventosa ventral a la superficie de las células del epitelio intestinal.Se puede presentar un acortamiento ligero de las vellosidades y un incremento en la profundidad de las criptas. Las anormalidades morfológicas traen consigo una reducción de la actividad enzimática en la membrana de las microvellosidades
El sobre crecimiento bacteriano frecuentemente encontrado en individuos con esta parasitosis facilita la adhesión y genera condiciones favorables para el desarrollo del microorganismo en el intestino delgado.

Diagnostico
· Examen de deposiciones.
· Exámenes invasivos.

El diagnóstico de esta parasitosis se realiza habitualmente al encontrar quistes y/o trofozoítos en heces o estos últimos en el aspirado o biopsia duodeno-yeyunal. El examen de una sola muestra de heces es capaz de detectar sólo el 60% de los casos positivos. Esto, en gran medida, se debe a que el examen en muchas ocasiones se realiza horas después de la defecación lo que imposibilita la observación de trofozoítos debido a la destrucción de estos. Se debe considerar además la intermitencia con que los quistes son eliminados. Estos resultados pueden ser mejorados al examinar de tres a seis muestras de heces en un período de diez días y mediante la utilización de técnicas de concentración. Las pruebas serológicas para la detección de anticuerpos anti-G. lamblia han sido utilizadas, pero presentan desventajas debido a la variabilidad en la respuesta inmune humoral de cada paciente y a que en ocasiones se presentan reacciones cruzadas. Debido a ello, se han desarrollado técnicas para la detección de antígenos del parásito en heces por métodos inmunológicos; los más usados han sido los ensayos inmunoenzimáticos en fase sólida (ELISA), con los que se han obtenido valores de sensibilidad y especificidad.

Terapia
· Metrinidazol.
· Tinidazol.
· Secnidazol.
· Furazolidona.
· Albemdazol.




G. Duodenalis, la podemos tratar con múltiples fármacos, sin embargo, el problema muchas veces no radica en el medicamento en sí sino en las orientaciones que se le ofrecen a cada uno de los pacientes y el adecuado seguimiento de la prescripción médica.
El período prepatente de la infección por este protozoo es de aproximadamente 12 días, de ahí que a todo paciente a quien se le oriente un tratamiento antigiardiásico se le debe orientar además tres exámenes de heces entre los 3 y 10 días luego de terminada la administración del producto, especialmente en regiones altamente endémicas.Las muestras de heces deben ser colectadas por defecación espontánea, en frascos limpios y secos, y llevadas de inmediato al laboratorio para su procesamiento. Ya en este lugar el personal especializado debe proceder al análisis de las heces utilizando el examen directo de heces y, además, alguna técnica de concentración para protozoos.
Si estos exámenes resultan positivos se considera al paciente no curado parasitológicamente y entonces otro fármaco debe ser utilizado. Si por el contrario los exámenes resultan negativos se considera al individuo curado.Es importante explicar en las consultas los aspectos relacionados con la epidemiología de la parasitosis con el objetivo de prevenir reinfecciones.Pasados a lo sumo 1 día de terminado el tratamiento con cualquier fármaco antigiardiásico, el individuo no tiene concentración del medicamento en el organismo que pueda defenderlo ante una nueva exposición al parásito. Potencialmente, puede infectarse nuevamente y pasados los días correspondientes al período prepatente de la infección los exámenes parasitológicos serán nuevamente positivos a este parásito. Esta situación no se debe a que el medicamento no curó el proceso infeccioso, sino a que el individuo sé reinfectó, por lo cual el fármaco usado de inicio sí fue efectivo.El adecuado seguimiento de las indicaciones médicas es por este motivo factor importante en la curación. Así, el individuo lejos de ser un ente pasivo, participa en su proceso de curación.Tres elementos deben ser considerados por todo paciente que desee la curación:1. Tomar el medicamento antigiardiásico con la frecuencia y durante el tiempo indicados por el facultativo.2. De aparecer efectos adversos por el uso del fármaco, comunicarlo rápidamente a su médico para valorar el cambio de medicamento.3. Debe cumplir totalmente los consejos recibidos para evitar las reinfecciones, a su vez entregar en tiempo y con las condiciones adecuadas, las muestras de heces que se le soliciten por el laboratorio.

En la actualidad se usan diversos fármacos eficaces. El mecanismo de acción principal aparentemente es la alteración de los potenciales de oxidoreducción de las membranas del parásito y la acción sobre los microtúbulos del citoesqueleto, impidiendo la adherencia del protozoo y la incorporación de timidina.
Los medicamentos de elección en la Giardosis son los derivados NITROIMIDAZÓLICOS. De ellos cabe destacar el METRONIDAZOL, en dosis de 20 ml/kg. por día, administrado por vía oral dividido cada 8 o 12 horas, por 7 a 10 días, con una dosis máxima de 1gr. La NITROIMIDAZINA oral, en dosis de 20mg/kg día dividida en 2 a 3 dosis por 5 días; el ORNIDAZOL y TIMIDAZOL, que tiene un 96% de rendimiento en una dosis única de 50mg/kg día, existiendo una dosis máxima de 2 gr. Con el empleo de los derivados Nitroimidazonicos, no es recomendable la ingestión de alcohol durante el tratamiento, por tener un efecto antabuses, y se ha demostrado teratogenicidad en ratas. Actuarían sobre la formación de tubulina y giardina del citoesqueleto del protozoo.
Recientemente se ha demostrado la eficacia del ALBENDAZOL oral, en dosis de 10mg/kg día por tiempos que oscilan entre 1 a 5 días. La dosis máxima recomendable de este medicamento son 15mg/kg día. Sus principales cualidades son las de producir la erradicación del parasitosis en el 90-96% de los casos, y además la de tener una relativa buena tolerancia. Asociado al empleo de estos medicamentos se ha descrito mutagenesidad en bacterias y carcinogenisidad en ratas, pero ha pesar de su vasto uso en medicina estos efectos no han sido corroborados en el hombre. Los NITROIMIDAZÓLICOS, no se deben prescribir durante el embarazo, al igual que el ALBENDAZOL, el cual tampoco es recomendable en niños menores de 2 años.
Otros buenos fármacos que se utilizan en niños menores son aquellos derivados no absorbibles de NITROFURANO, la FURAZOLIDONA, que se emplea en forma oral a razón de 10mg/kg día repartidos cada 8 a 12 horas, por 7 10 días, teniendo una dosis máxima de 400mg/día, los cuales presentan cualidades parecidas a los nitroimidazólicos, y son bien tolerados. Se ha empleado con éxito en est parasitosis tambien la QUINACRINA, y la PAROMICINA.
La FUROZOLIDONA, es un producto efectivo contra gran cantidad de bacterias y su utilización en el tratamiento de esta parasitosis. Se sugiere su uso en población infantil, por sus mínimos efectos indeseables y por presentarse en suspensión. La dosis recomendada en adultos es de 100 mg cada 6 horas y, en niños, 8 mg por kilogramo de peso corporal distribuidos cada 6 horas. Este régimen debe ser mantenido por 7 a 10 días.
En caso de reinfecciones, debe complementarse los siguientes aspectos:
· Reinfecciones por mala manipulación de alimentos.
· Educación sanitaria insuficiente.
· Resistencia parasitaria al fármaco.
· Deficiente respuesta inmune al hospedero.

Evolución

Cursa en forma crónica, intermitente o bien autolimitada. En los casos crónicos, se presentan exacerbaciones y remisiones de los síntomas digestivos y generales. El curso de la enfermedad, generalmente de leve o de moderada intensidad, puede excepcionalmente tornarse rápido en pacientes desnutridos, de corta edad o con seria deficiencia de la respuesta inmune especifica.

Pronóstico


Infección generalmente benigna. Puede producir retraso en el progreso pondoestatural del niño, secundario a la anorexia, a la diarrea crónica intermitente o al síndrome de malabsorción. En pacientes desnutridos, el pronostico mas severo puesto que a la patología propia de la desnutrición se agrega la producida por Giardia Duodenalis. Lo mismo ocurre en inmunocomprometidos (pacientes con SIDA o no SIDA). En estos cuadros se ha apreciado una franca respuesta a los quimioterápicos habituales empleados en estas patologías.



Prevención

· Saneamiento ambiental.
· Adecuada disposición de excretas.
· Existencia de agua potable.
· Tratamientos de aguas hervidas.
· Control de basura e insectos (vector mecánico)
· Higiene personal, manipulación de alimentos.

Se dirige a evitar la diseminación en la naturaleza de los quistes de Giardia Duodenalis, lo que depende del grado del saneamiento ambiental, la adecuada disposición de excretas, la existencia de agua potable y en lo posible el tratamiento de aguas servidas, el control de basuras y de insectos que actúan como vectores mecánicos. Además se deben mejorar el grado de educación sanitaria de la educación, inculcando maneras de evitar la infección y la reinfección por este tipo de parásitos y, en especial las prácticas de la correcta higiene personal y de la manipulación de alimentos.